INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES
Tipo de Identificación
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Numero Documento
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Primer nombre
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Segundo nombre
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Primer Apellido
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Segundo Apellido
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Fecha Nacimiento:
Edad
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EPS
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SALUD TOTAL
SURA
NUEVA EPS
ASMETSALUD
FAMISANAR
SANITAS
COOMEVA
COMPENSAR
Correo
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Numero Celular
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Numero Celular 2
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Datos Residencia
Municipio
MANIZALES
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Comuna
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ATARDECERES
SAN JOSE
CUMANDAY
ESTACION
CIUDADELA DEL NORTE
ECOTURISTICA CERRO DE ORO
PALOGRANDE
LA FUENTE
LA MACARENA
COLOMBIA
CRISTALINA
REMANSO
PANORAMA
CORREDOR AGROTURISTICO EL TABLAZO
EL MANANTIAL
RIO BLANCO
UNIVERSITARIA
TESORITO
NUEVO HORIZONTE
NO APLICA
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direccion
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Población Victima
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SI
NO
ADJUNTAR HISTORIA CLINICA
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